Las fracturas femorales distales incluyen las fracturas supracondilares femorales, las fracturas intercondilares femorales y las fracturas condilares femorales que afectan a la superficie articular femoral distal, y su incidencia representa el 1,2% de todas las fracturas. Debido a la unión de la cápsula articular, el ligamento, el músculo y el tendón alrededor del cóndilo femoral, el fragmento de la fractura es arrastrado fácilmente por estos tejidos y desplazado, y puede estar acompañado de vasos sanguíneos poplíteos, nervios y lesiones de los tejidos blandos circundantes.

Debido a que la fractura está cerca de la articulación de la rodilla, es difícil restaurar por completo el rango de movimiento y la función de la articulación de la rodilla. En muchos informes, la incidencia de consolidación defectuosa, falta de unión e infección fue relativamente alta. El tratamiento puede ser más complejo en pacientes mayores que se han sometido a una artroplastia de rodilla. En base a los problemas anteriores, el tratamiento de las fracturas femorales distales siempre ha sido un problema difícil.

El extremo distal del fémur es grueso y tiene forma de "trompeta", compuesto principalmente de hueso esponjoso, y el extremo del vástago se convierte en el cóndilo femoral.

Las superficies articulares de los dos cóndilos del fémur se unen una frente a la otra, formando una línea de posición celeste cóncava, es decir, la superficie rotuliana, que aloja la rótula cuando la rodilla está recta. Hay una depresión profunda entre los dos cóndilos del fémur, que es la fosa intercondilar.El ligamento cruzado de la rodilla pasa por el medio, el ligamento cruzado anterior se une a la parte posterior de la superficie medial del cóndilo lateral y el ligamento cruzado posterior El ligamento se une al frente del cóndilo medial del fémur. El punto anatómicamente débil del cóndilo femoral es la fosa intercondílea.

Hay cápsulas articulares, ligamentos, músculos y tendones unidos al cóndilo femoral alrededor del cóndilo femoral, y los fragmentos de fractura no se reducen fácilmente por la tracción de estos tejidos y son difíciles de mantener después de la reducción.

Las fracturas femorales supracondíleas se refieren a las fracturas que ocurren desde el cóndilo femoral hasta la metáfisis femoral, es decir, el sitio de transición del hueso compacto y el hueso esponjoso.La mayoría de los casos son causados ​​por lesiones a alta velocidad y caídas desde una altura. El fragmento distal se desplaza hacia atrás debido a la tracción de los isquiotibiales y el gastrocnemio, lo que puede dañar los vasos sanguíneos y los nervios.

Las fracturas femorales distales se clasifican según el sistema de clasificación de la AO: fracturas extraarticulares tipo A, fracturas unicondíleas tipo B, fracturas bicondíleas tipo C.

Las fracturas supracondíleas del fémur se clasifican en extensión y flexión según el desplazamiento del segmento distal. La línea de fractura del tipo recto es desde el oblicuo anteroinferior hasta el superior posterior, y el segmento distal se desplaza fácilmente hacia atrás debido a la tracción del músculo gastrocnemio, que puede dañar la arteria y la vena poplítea.

Clasificación de fracturas y dislocaciones AO/OTA: clasificación A0 3 (femoral) 3 (distante)

Tipo A: Fracturas extraarticulares
A1 Fractura simple
Fractura en cuña metafisaria A2
Fracturas metáfisis complejas A3

Tipo B: fractura intraarticular parcial
B1 Cóndilo lateral, sagital
Cóndilo medial B2
Cóndilo posterior B3 (fractura de Hoffa)

Tipo C: fracturas intraarticulares complejas
C1 Articulación simple, metáfisis simple
C2 Articulación simple, múltiples fragmentos metafisarios
Multifragmento de la articulación C3

Clasificación de Müller

Muller dividió el fémur distal en tres classificaciones y nueve tipos de fracturas según el lugar y la extensión de la fractura.

Clasificación A: que afectan solo a la diáfisis femoral distal con diversos grados de fracturas conminutas

Clasificación B: Fracturas condilares.
Tipo B1: fractura sagital dividida del cóndilo lateral
Tipo B2: fractura dividida sagital del cóndilo medial:
Tipo B3: fractura coronaria

Clasificación C son fracturas intercondíleas en forma de T e Y.
Tipo C1 es una fractura no conminuta;
Tipo C2: Fractura conminuta de la diáfisis femoral con dos fragmentos articulares principales;
Tipo C3: fractura conminuta intraarticular

Fracturas intraarticulares desplazadas:
La mayoría de las fracturas abiertas;
Pacientes con politraumatismo;
con daño vascular que requiere reparación;
fracturas irreversibles;

(1) Fijación sencilla con tornillos

La fijación por tornillos se usa generalmente en AO/OTA33. Fracturas tipo B. A excepción de las fracturas unicondíleas simples y no desplazadas, en las que se puede utilizar la reducción indirecta y la fijación subcutánea, la mayoría de las fracturas requieren reducción abierta y fijación interna para la reducción anatómica de la superficie articular. Algunos académicos realizaron pruebas mecánicas sobre la confiabilidad de la fijación de fracturas sagitales o coronales del cóndilo lateral con tornillos de diferentes diámetros y encontraron que las propiedades mecánicas de dos tornillos de 6,5 mm eran las mejores. Además, algunos estudiosos han propuesto que en las fracturas coronarias, dos tornillos de 6,5 mm implantados de atrás hacia adelante tienen mejores propiedades mecánicas y más estabilidad que los implantados de adelante hacia atrás.

(2) Placa de ángulo y tornillo de cóndilo dinámico

Como uno de los primeros fijadores internos, la placa angular diseñada en 1959 tiene las ventajas de una fijación firme y un control multiplano de la línea de fuerza, y tiene en cuenta el ángulo en valgo del cóndilo femoral, que está en consonancia con la estructura anatómica de el fémur distal. Sin embargo, debido a que la placa angular debe implantarse con precisión en los planos sagital, coronal y transversal, el operador necesita mucha experiencia quirúrgica y la curva de aprendizaje es más larga. Con el fin de reducir la dificultad de la implantación, más tarde se fabricó el tornillo condilar dinámico, que al estar separados el tornillo y la placa, no está restringido en el plano de flexión-extensión, a diferencia de la placa angular, que debe colocarse con precisión en tres aviones Los dos tipos de fijadores internos mencionados anteriormente tienen algunos inconvenientes: además de los altos requisitos técnicos, la placa angular, cuando se implanta entre los cóndilos, tiene la posibilidad de volver a desplazar los fragmentos de fractura intercondílea después de la reducción original, por lo que no son fracturas más complicadas en el intercondíleo, puede no ser adecuado al implantar el tornillo, y el tornillo del cóndilo dinámico necesita eliminar una gran cantidad de tejido óseo al implantar el tornillo, lo que dificulta lograr la estabilidad de la fijación cuando está utilizado en pacientes con baja calidad ósea como osteoporosis más severa. .

(3) Placa de soporte condilar

Dado que las placas angulares y los tornillos condilares dinámicos no son adecuados para fracturas distales más conminutas, se diseñaron placas de soporte condilar. El extremo distal de la placa es más ancho, lo que se ajusta a la anatomía del fémur distal y permite implantar múltiples tornillos en el cóndilo, por lo que se utiliza principalmente para fracturas condilares graves en la etapa inicial. bloques óseos para lograr una fijación más segura. Sin embargo, debido a la resistencia insuficiente de la placa, dará lugar a problemas como la flexión de la placa, la fractura por fatiga y el varo femoral distal.Académicos como Petsatodis descubrieron que, en comparación con el tornillo dinámico del cóndilo, la placa de soporte del cóndilo tiene una mayor incidencia de complicaciones de deformidad en varo (26% vs 4%), además, en el estudio de Davison, encontró que al tratar fracturas conminutas distales con placas de soporte condilar, el 42% de los pacientes terminaron con más de 5° de varo. Entre los 26 pacientes que observó, 5 pacientes necesitaron una reoperación debido a falta de unión, consolidación defectuosa o artritis, y debido a que no había bloqueo entre el tornillo y la placa, los dos eran fáciles de aflojar, lo que finalmente condujo al fracaso de la fijación interna. . Con la llegada de los dispositivos de bloqueo, las placas de soporte condilar fueron reemplazadas gradualmente.

(4) Placa ósea mínimamente invasiva (MIPO)

La idea de esta técnica es realizar una reducción indirecta de las fracturas extraarticulares, hacer una pequeña incisión en el lado distal, insertar el fijador interno desde debajo del músculo vasto lateral de forma retrógrada hasta el fémur proximal y fijar percutáneamente el fijador interno en el extremo proximal de la fractura. La tecnología MIPO puede proteger mejor los vasos sanguíneos alrededor del periostio. En la aplicación clínica, la tecnología MIPO ha sido reconocida por muchos académicos debido a sus ventajas en la reducción de infecciones, la incidencia de fallas en los implantes y la movilización temprana.

(5) placa de acero de bloqueo

 Dado que las placas de acero tradicionales no pueden lograr resultados clínicos satisfactorios en el tratamiento de fracturas metafisarias complejas o fracturas osteoporóticas, las placas bloqueadas han surgido según lo requieren los tiempos. A través de las roscas coincidentes en la tuerca y el orificio de la placa de acero, el tornillo y la placa de acero se unen firmemente y se convierten en un todo, por lo que se denomina fijador interno bloqueado. Dado que la placa de bloqueo no necesita estar en contacto directo con la superficie del hueso, se protege el riego sanguíneo del periostio, lo que teóricamente puede reducir la incidencia de reabsorción ósea, retraso en la unión o infección; y en comparación con la placa ordinaria, la placa de bloqueo la placa es más confiable para la fijación. En base a las ventajas anteriores, las placas de bloqueo se utilizan a menudo para el tratamiento de fracturas conminutas alrededor de las articulaciones, especialmente en pacientes con osteoporosis.

En la actualidad, la placa más utilizada clínicamente es la placa del sistema de fijación mínimamente invasivo (LISS). Muchos académicos han evaluado la eficacia clínica de la placa LISS en el tratamiento de las fracturas femorales distales y han descubierto que la tasa de curación clínica fue del 85 % al 100 % y los resultados fueron satisfactorios. Por lo tanto, la placa LISS se recomienda para el tratamiento de fracturas femorales distales, especialmente fracturas osteoporóticas o severas. No solo eso, sino que las placas también se usan para tratar las seudoartrosis.

(6) Clavo intramedular

La organización AO recomienda que los clavos intramedulares sean adecuados para las fracturas de tipo A. Sin embargo, recientemente, con el desarrollo de los clavos intramedulares y la mejora de la tecnología, algunas personas los han aplicado con éxito a las fracturas de tipo C1 y C2 con resultados satisfactorios. Para fracturas de dos segmentos, fracturas de tres segmentos o rodillas flotantes, el enclavado intramedular suele ser la única opción. Con el desarrollo de los clavos intramedulares retrógrados, el operador puede elegir entre muchos tipos diferentes, por lo que la aplicación de clavos intramedulares retrógrados ahora es más común que la anterógrada. Al igual que la fijación con placa, las técnicas de reducción indirecta y MIPO también se utilizan en el enclavado intramedular para preservar el suministro de sangre y promover la curación de la fractura. La aparición de clavos intramedulares con dispositivos de bloqueo ha aumentado la estabilidad de la fijación, lo que ha hecho que los clavos intramedulares sean más utilizados.

(7) Fijadores externos

El fijador externo generalmente se usa para la fijación temporal de fracturas abiertas graves, fracturas con lesión vascular, defectos óseos graves y pacientes politraumatizados que amenazan la vida. Y puede reducir el tiempo de operación, la pérdida de sangre y el daño al suministro de sangre del extremo de la fractura cuando se realiza la operación de fijación interna final.