Las fracturas proximales del fémur incluyen fracturas trocantéreas, fracturas del cuello femoral y fracturas de la cabeza femoral. Entre ellas, las fracturas de trocánter son fracturas articulares y extracapsulares; las fracturas de cuello femoral son fracturas intraarticulares y extraarticulares; las fracturas de cabeza femoral son fracturas intraarticulares e intraarticulares.

La mayoría de las fracturas de cadera en ancianos son causadas por caídas.

La articulación de la cadera del adulto es una articulación sinovial de rótula, la cabeza femoral no tiene una forma redonda regular y se adapta bien al acetábulo solo en la superficie de soporte de peso. El fémur es generalmente un hueso tubular con arcos y torsiones anteriores parciales. En la posición coronal, el ángulo entre el cuello femoral y la diáfisis femoral es de aproximadamente 130 ± 7 °. En la posición axial, el cuello femoral tiene un ángulo de inclinación anterior con respecto al plano que conecta los cóndilos interior y exterior del fémur, que es generalmente de 10 ± 7 °. El ángulo de anteversión del fémur está estrechamente relacionado con las características mecánicas de los miembros inferiores, incluidos los brazos de abducción de la cadera, la trayectoria de la rótula y la orientación del pie.

La cápsula de la articulación de la cadera del adulto rodea toda la cabeza femoral y la mayor parte del cuello femoral. Solo la parte posterolateral del cuello femoral no está cubierta por la cápsula articular. La cápsula articular está reforzada por haces de fibras circulares y longitudinales. Las fibras anulares forman una estructura similar a un cabestrillo en la cápsula articular detrás del cuello femoral. La estructura de fibras longitudinales incluye el ilíaco femoral, el muslo sentado y el ligamento femoral púbico.

El lado anterior de la cápsula articular está reforzado por el ligamento iliofemoral en forma de Y inversa y el ligamento femoral púbico, y el lado posterior de la cápsula articular está reforzado por el ligamento isquiofemoral relativamente débil. El ligamento iliofemoral anterior comienza desde el frente de la espina ilíaca y el acetábulo, y termina debajo de la línea intertrocantérea, lo que puede limitar la hiperextensión y la rotación externa. La cápsula articular normal está tensa en la posición extendida y girada internamente, mientras que la cápsula articular puede contener la mayor cantidad de líquido articular en la posición ligeramente flexionada y girada externamente.

El riego sanguíneo de la cabeza femoral proviene principalmente de la arteria circunfleja femoral medial. En la infancia, el riego sanguíneo de la cabeza femoral proviene de los vasos del ligamento redondo más el flujo sanguíneo retrógrado del cuello femoral. Este suministro de sangre depende de los vasos sanguíneos donde se une la cápsula articular, dos arterias posteriores y una arteria anterior. En el proceso de transformación en la edad adulta, la mayoría de las personas pierden el suministro de sangre del ligamento redondo y se vuelven dependientes del flujo sanguíneo retrógrado de la cápsula articular y las ramas anastomóticas en el cuello femoral.

De esta manera, una fractura desplazada o conminuta de la cápsula del cuello femoral puede bloquear el suministro de sangre a la cabeza femoral y el riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral o desconexión de la fractura es alto. En pacientes jóvenes, la reducción anatómica temprana y la fijación firme de las fracturas tienen el mejor efecto, y la probabilidad de necrosis avascular de la cabeza femoral es relativamente baja. Sin embargo, en pacientes de edad avanzada, para evitar estas complicaciones, es necesario realizar un reemplazo de prótesis de cabeza femoral.

Hay muchos músculos y ligamentos adheridos al trocánter, por lo que el suministro de sangre en esta parte es muy rico y las fracturas en esta parte pueden causar mucha pérdida de sangre. Un buen suministro de sangre asegura una alta tasa de curación de las fracturas, pero la unión de los músculos puede provocar deformidades obvias en el sitio de la fractura, por lo que la consolidación defectuosa es muy común. Si la línea de fractura pasa a través del trocánter mayor y el trocánter menor (es decir, entre los trocánteres), los dos trocánteres pueden separarse. La línea de fractura principal también puede atravesar el trocánter mayor sin afectar al trocánter menor (fractura peritrocantérea).

La línea de fractura puede extenderse hasta la zona subtrocantérea donde la fuerza que provoca la deformidad es aún mayor, si no se restaura la alineación anatómica se formará un ambiente de alta tensión. De esta forma, la pseudoartrosis de fracturas en el área subtrocantérea es más común, y también es un sitio común para metástasis óseas y fracturas patológicas.

Traumatismos de alta energía: pacientes jóvenes y de mediana edad, traumatismos causados ​​por el tránsito, traumatismos por caídas, etc .;

Lesión de baja energía: pacientes ancianos, lesiones en la vida, como caminar y caer.

La clasificación de fracturas-luxaciones AO / OTA divide aún más las fracturas del trocánter en 3 subtipos:

La fractura 31A1 es una fractura peritrocantérea simple de dos partes con buen soporte óseo de la cortical medial. Se cree que es una fractura estable después de la reducción anatómica; 1. a lo largo de la línea intertrocantérea; 2. pasa por el trocánter mayor; 3. pasando por el pequeño Rotor.

La fractura 31A2 es una fractura conminuta del trocánter con una pared lateral incompleta. Este tipo de fractura se considera inestable; 1. Hay una fractura medial; 2. Hay varias fracturas mediales; 3. Se extiende más de 1 cm por debajo del trocánter menor.

La fractura 31A3 es una fractura intertrocantérea (tipo oblicuo inverso) con una línea de fractura horizontal en el plano del trocánter menor; si el centro de la fractura está distal al borde inferior del trocánter menor, la fractura se clasifica como un tercio proximal del trocánter menor. Fractura de la diáfisis femoral (32A). 1. Forma oblicua, 2. Forma horizontal, 3. Trituración.

La clasificación AO es conveniente para el análisis estadístico. No solo tiene una descripción morfológica de las fracturas intertrocantéreas femorales, sino que también puede juzgar el pronóstico. Al mismo tiempo, también se pueden hacer sugerencias sobre la elección de la fijación interna.

El extremo superior del fémur incluye la cabeza femoral, el cuello femoral y la tuberosidad grande y pequeña. Las fracturas que ocurren desde la base del cuello femoral más allá del nivel del trocánter menor se denominan fracturas intertrocantéreas y son más comunes en personas mayores de 60 años. El hueso de esta parte es esponjoso, que también es frágil y suelto en la vejez, por lo que es propenso a fracturas.

Debido a que hay muchos músculos adheridos a esta parte, el riego sanguíneo local es abundante y el área de contacto de la fractura es grande, por lo que la conexión de curación después de la fractura generalmente no es un problema. El principal problema es que existe una tendencia a desarrollar el varo de la cadera, formando una conexión deformada, provocando claudicación, y debido al cambio de la línea de carga, puede provocar artritis traumática del miembro afectado en la etapa posterior.

La clasificación de Evans fue propuesta por primera vez por EM Evans en un artículo publicado en JBJS (B) en 1949, y dividió las fracturas intertrocantéreas femorales en dos tipos: fracturas anterotrocantéreas y trocantéreas inversas.

Entre ellas, las fracturas cistrocantéreas tipo I se dividen en cuatro subgrupos, a saber:

No hay desplazamiento de la fractura, que es una fractura estable;
Parte de la fractura se desplaza y el trocánter está intacto;
El trocánter menor está libre, la fractura está desplazada y la deformidad en varo, o el trocánter mayor está libre como un solo bloque óseo;
A excepción de las fracturas intertrocantéreas, los trocánteres grandes y pequeños se convierten en piezas óseas separadas y deformidades en varo.

El tipo II es una fractura del trocánter inverso. La línea de fractura comienza oblicuamente desde debajo del trocánter mayor hasta el trocánter superior y llega por encima del trocánter menor.

Jensen mejoró la clasificación de Evans y la dividió en cinco tipos según si el trocánter estaba involucrado y si la fractura era estable después de la reducción.

Tipo I: 2 fragmentos de fractura, sin desplazamiento de la fractura.
Tipo Ⅱ: 2 fragmentos de fractura, las fracturas están desplazadas.
Tipo Ⅲ: 3 fragmentos de fractura, falta de soporte posterolateral por los fragmentos desplazados del trocánter mayor.
Tipo IV: 3 fragmentos de fractura, por falta de soporte medial por pequeña tuberosidad o fractura por momento femoral.
Tipo V: 3 fragmentos de fractura, falta de soporte medial y lateral, una combinación de tipo III y tipo IV.

El estudio de Jensen encontró que el 94% de las fracturas de tipo I y II eran estables después de la reducción; el 33% de las fracturas de tipo III eran estables después de la reducción; el 21% de las fracturas de tipo IV eran estables después de la reducción; el 8% de las fracturas de tipo V eran estables después de la reducción. . Jensen señaló que el grado de tuberosidad triturada es inversamente proporcional a la estabilidad de la fractura después de la reducción. Jensen et al., Mejoraron sobre la base de la clasificación de Evans y tienen una aplicación más amplia. Los estudios han demostrado que la clasificación de Evans mejorada de Jensen et al. Proporciona la predicción más confiable para la estabilidad de la reducción y el riesgo de desplazamiento de la fractura nuevamente.

La fractura del cuello femoral se refiere a la fractura del cuello femoral causada por osteoporosis, degeneración de los músculos de la cadera en los ancianos, falta de respuesta o trauma severo. Las fracturas del cuello femoral ocurren principalmente en ancianos y la incidencia en mujeres es mayor que en hombres. De 50 a 70 años son los más. Debido a la osteoporosis en los ancianos, el cuello femoral es frágil y pueden producirse fracturas con una ligera caída. El riego sanguíneo en esta parte es deficiente. Si la fractura no se maneja a tiempo o de manera adecuada, provocará la falta de consolidación de la fractura o se complicará con necrosis avascular de la cabeza femoral y artritis traumática, lo que afectará gravemente la vida de los ancianos. .

Clasificación de Garden

Tipo I: la fractura no atraviesa todo el cuello femoral. Hay una conexión ósea parcial en el cuello femoral. No hay desplazamiento de la fractura. El extremo proximal de la fractura mantiene un cierto riego sanguíneo. Este tipo de fractura es fácil de curar.

Tipo Ⅱ: Fractura completa sin desplazamiento, aunque el cuello femoral está completamente fracturado, pero la alineación es buena, como una fractura debajo de la cabeza femoral. Todavía es posible curar, pero a menudo se producen necrosis y deformación de la cabeza femoral. Si se trata de una fractura de la mitad o de la base del cuello femoral, la fractura sanará fácilmente y el riego sanguíneo de la cabeza femoral será bueno.

Tipo Ⅲ: fracturas parcialmente desplazadas, fracturas completas del cuello femoral y desplazamientos parciales, la mayoría de los cuales son desplazamiento hacia arriba del extremo distal o la esquina inferior del extremo distal insertado en la sección del extremo proximal para formar un desplazamiento rotacional hacia adentro del fémur. cabeza, el ángulo seco del cuello se vuelve más pequeño.

Tipo IV: las fracturas del cuello femoral están completamente desplazadas, los extremos de la fractura en ambos lados están completamente separados, los extremos del pliegue proximal se pueden rotar y los extremos del pliegue distal se desplazan principalmente hacia atrás y hacia arriba. La cápsula articular y la membrana sinovial están gravemente dañadas, por lo que la cápsula articular y la membrana sinovial están gravemente dañadas y los vasos sanguíneos que irrigan la cabeza femoral por la membrana también se dañan fácilmente, lo que provoca una necrosis avascular de la cabeza femoral.

Rockwood divide las fracturas de cuello femoral en tipo de subcabeza, tipo transcuello y tipo basal. Mao Binyao agrega un tipo de cabeza y cuello de acuerdo con la ubicación anatómica de la fractura, que se divide en cuatro tipos:

1. Tipo debajo de la cabeza La línea de fractura está completamente debajo de la cabeza femoral y todo el cuello femoral está en el extremo distal de la fractura La cabeza femoral puede girar libremente en el acetábulo y la cápsula articular. Este tipo de fractura es más común en pacientes de edad avanzada. La irrigación sanguínea de la cabeza femoral está severamente dañada. Incluso si existe la arteria del ligamento redondo, solo puede irrigar una pequeña área de irrigación ósea cerca de la fóvea del ligamento redondo; mientras la arteria del ligamento redondo se degenera gradualmente con la edad, incluso ocluida. Por tanto, este tipo de fractura es de difícil curación, la incidencia de necrosis avascular de la cabeza femoral es alta y el pronóstico es malo.

2. Tipo de cabeza y cuello: Fractura oblicua del cuello femoral. Debido a que las fracturas del cuello femoral son causadas principalmente por violencia de torsión, las verdaderas fracturas de la cabeza y del cuello medio son raras, y la mayoría de las fracturas de la cabeza femoral tienen una fractura del cuello femoral de diferentes tamaños, lo que hace que la línea de fractura sea oblicua. Este tipo de fractura es difícil de reducir y la estabilidad después de la reducción también es pobre El daño al suministro de sangre de la cabeza femoral es solo superado por el tipo de subtítulo.

3. Tipo trans-cuello (cuello medio) Todas las superficies de fractura atraviesan el cuello femoral, de hecho, este tipo es raro, especialmente en pacientes ancianos, algunos estudiosos incluso creen que este tipo no existe. Las fracturas trans-cuello que se muestran en las radiografías suelen ser una ilusión, y las radiografías repetidas a menudo se confirman como fracturas de cabeza y cuello.

4. Tipo basal La línea de fractura se localiza en la base del cuello femoral. El riego sanguíneo del extremo de la fractura es bueno, es fácil mantener la estabilidad después de la reducción, la fractura es fácil de curar y el pronóstico es bueno, por lo que algunos estudiosos la catalogan como una fractura de trocánter.
La línea de fractura de los primeros tres tipos de fracturas se encuentra en la cápsula de la articulación de la cadera, que se llama fractura intracapsular; la línea de fractura basal se encuentra fuera de la cápsula, que se llama fractura extracapsular.

 

 

El método de fijación más utilizado para las fracturas del cuello femoral son los 3 tornillos de tracción paralelos. Sus ventajas son el mecanismo de deslizamiento dinámico, la implementación conveniente de implantes mínimamente invasivos, la operación relativamente simple, la preservación de la masa ósea y la preservación del riego sanguíneo de la cabeza femoral. Los 3 tornillos de tracción se pueden fijar por vía percutánea o por incisión Los tornillos deben estar lo más paralelos posible y distribuidos lo más cerca posible de la cortical del cuello femoral para lograr la máxima tensión y compresión por deslizamiento. Se recomienda utilizar una configuración de triángulo invertido para la fijación.

La resistencia biomecánica de la DHS para la fijación de fracturas del cuello femoral es superior a 3 tornillos de tracción y su mejor indicación son las fracturas basales del cuello femoral. Además, también es adecuado para fracturas de Pauwels tipo III o fracturas osteoporóticas. El DHS no es adecuado para las fracturas del cuello femoral subcabezal.

DHS solo fija la cabeza y el cuello femoral con un solo clavo, y la resistencia anti-torsión no es suficiente, se recomienda utilizar tornillos anti-rotación en combinación. El tornillo antirrotación debe estar paralelo al tornillo deslizante DHS para lograr una mejor presión de deslizamiento. Se recomienda que el tornillo deslizante DHS se coloque en el área de momento femoral en lugar de en la mitad del cuello, y la distancia del vértice de la punta (TAD) del tornillo deslizante debe controlarse dentro de los 25 mm para evitar que el tornillo se corte.

Las fracturas del cuello femoral de tipo cizallamiento vertical (como el tipo III de Pauwels) son más frecuentes en pacientes jóvenes. Debido a la forma de la línea de fractura, la fuerza de cizallamiento entre los extremos de la fractura de este tipo de fractura es extremadamente alta, lo que es propenso a fracturas seudoarticulares (16% ~ 59%) y necrosis de la cabeza femoral (11% ~ 86%). Por tanto, los requisitos de reducción y fijación interna son relativamente altos, lo que constituye un problema difícil en el tratamiento clínico actual. Existen varios métodos de tratamiento que se utilizan actualmente para las fracturas del cuello femoral por cizallamiento vertical. Según la literatura, existen tornillos de tracción paralelos simples, tornillos de tracción fuera del eje, tornillos completamente roscados, DHS, placas de bloqueo, clavos femorales proximales y placas de soporte medial. , Tecnología de tornillo de soporte interno de presión estática, etc.

Las fracturas de la cabeza femoral son causadas principalmente por una fuerte violencia indirecta y pueden ocurrir solas, pero más a menudo se combinan con la dislocación de la cadera. La luxación anterior de la cadera puede combinarse con una fractura por encima de la cabeza femoral; la luxación posterior de la cadera puede complicarse con una fractura de la cabeza femoral interna e inferior o una fractura de la cabeza superior y, a veces, fracturas conminutas de la cabeza femoral. puede ser visto.

Clasificación de Pipkin de las fracturas de la cabeza femoral:

Tipo I: la fractura está debajo del ligamento redondo.
Tipo II: la fractura está por encima del ligamento redondo.
Tipo III: cualquiera de los dos tipos anteriores con fractura del cuello femoral.
Tipo IV: cualquiera de los dos tipos anteriores con fractura acetabular