El calcáneo es el hueso tarsal más grande y las fracturas del calcáneo a menudo implican lesiones en otras partes. El tratamiento requiere una reducción anatómica para restaurar la forma general del calcáneo; restaurar la planitud de la articulación subastragalina y la relación anatómica normal entre las tres superficies articulares; restaurar el ángulo de Gissane, el ángulo de Bohler, el ángulo de Pries y el eje de peso de la pata trasera. Como médico, debemos conceder gran importancia al tratamiento de las fracturas de calcáneo para minimizar la aparición de complicaciones. A continuación, analizaremos las fracturas de calcáneo tanto por tratamiento no quirúrgico como por tratamiento quirúrgico.

Selección de indicación

Los tipos de fracturas de calcáneo son complicados, si no se seleccionan correctamente las indicaciones será difícil obtener resultados satisfactorios en el tratamiento.
Por ejemplo, para aquellos con un desplazamiento obvio, el tratamiento no quirúrgico, independientemente de la reducción o tracción manual, será difícil de obtener una reducción anatómica y mantener la estabilidad del extremo de la fractura.

Para las fracturas de la tuberosidad del calcáneo desplazadas, la reducción manual cerrada será difícil de obtener una reducción anatómica y una fijación firme. Debido al desplazamiento de la tuberosidad del calcáneo, la tensión del músculo tríceps de la pantorrilla se reducirá, lo que afectará la función de la pantorrilla y el tobillo. articulaciones.

Para las fracturas intraarticulares desplazadas, el tratamiento de reducción manual hará que la fractura se cure de manera anormal y cause artritis traumática.

Las fracturas colapsadas graves se tratan con reducción manual y fijación externa con yeso. Dado que las fracturas colapsadas son difíciles de injertar, provocarán la pérdida del arco del pie, deformidad en varo o valgo calcáneo y dolor prolongado en el talón.

Actualmente se cree que las indicaciones para el tratamiento no quirúrgico deben ser:
Sin desplazamiento o desplazamiento inferior a 1 mm;
Sufre de una cirugía de osteoporosis severa incapaz de reparar firmemente la fractura;
Las fracturas conminutas graves no se pueden reducir ni reparar;
Condiciones deficientes de los tejidos blandos locales y posibilidad de infección después de la cirugía;
Personas con enfermedad cardiovascular grave o diabetes o traumatismos graves en otras partes, como el cerebro, el pecho, el abdomen, etc., que ponen en peligro la vida;
El tratamiento no quirúrgico también se puede utilizar para pacientes con lesión de la médula espinal, cuya médula espinal ha sido completamente seccionada después del diagnóstico, su función es desesperada y es imposible recuperarse de caminar.

En el tratamiento no quirúrgico de las fracturas de calcáneo, ha habido muchos métodos nuevos y eficaces. Para las fracturas cerradas no desplazadas sin complicar el síndrome compartimental, primero levante la extremidad afectada, aplique compresas frías con una bolsa de hielo y comprima el tobillo afectado con un vendaje, coloque la pantorrilla en una férula blanda y coloque la articulación del tobillo. En posición neutra. El segundo día después de la lesión, las articulaciones del pie y el tobillo se pueden mover ligeramente según corresponda, y también se puede utilizar una pequeña variedad de actividades articulares. Al sexto día, se les envolvió con vendas elásticas y se les colocó los pies en una posición neutra para los ejercicios de pedaleo. Aproximadamente entre 1 y 3 semanas después de que desaparezca la hinchazón, se pueden usar muletas para actividades de carga liviana. Aumente las actividades con soporte de peso durante 6 semanas.

Para el desplazamiento de la fractura, se pueden utilizar agujas de acero para el método de fijación externa de yeso de reducción de tracción cruzada. Se atraviesa una aguja de acero por debajo de la tuberosidad del calcáneo y de las secciones media e inferior de la tibia, como reducción de tracción y antitracción.

Luego, coloque la pinza de Bohler debajo del maléolo interior y exterior, y sujete gradualmente el cuerpo del calcáneo para reducirlo. Una vez que el examen de rayos X está satisfecho con la reducción, se fija la parte posterior de la piedra tubular y se fija la aguja de acero en el yeso. para desempeñar el papel de tracción, reducción y mantenimiento de la reducción., Después de 4-6 semanas, vaya al yeso para el ejercicio funcional.

Para fracturas de tipo Ⅱ-Ⅳ con desplazamiento de clasificación de Sanders superior a 2 mm, especialmente aquellas que son difíciles de obtener la posición anatómica mediante reducción manual;

La longitud del calcáneo se acorta obviamente, el ancho aumenta en más de 1 cm;
La reducción de altura es superior a 1,5 cm;
Ángulo de Bohler ≥ 15 °; El ángulo de Gissane se contrae ≥ 90 ° o aumenta ≥ 130 °;
Desplazamiento de la fractura de la articulación calcáneo-cúbica ≥ 1 mm;
La luxación o subluxación articular o el valgo del calcáneo alrededor del calcáneo afectan obviamente la actividad del músculo peroneo corto, y la película axial del calcáneo muestra que el ángulo de deformidad en varo es ≥5 ° y el valgo ≥10 °;
Cuando las condiciones de los tejidos blandos y de la piel lo permitan, aquellos que pueden tolerar el trauma quirúrgico y voluntariamente someterse a un tratamiento quirúrgico, etc.

 

Dado que el calcáneo está compuesto de hueso esponjoso, el riego sanguíneo es abundante, pero el tejido blando circundante es menor. El músculo peroneo y el calcáneo se encuentran debajo de la piel de la cara lateral del talón. La hinchazón reactiva de los tejidos blandos después de la fractura es obvia, e incluso unas horas después de la lesión, pueden formarse ampollas de tensión o ampollas de sangre en la piel de algunos pacientes.

La mayoría de los estudiosos abogan actualmente por que el tratamiento quirúrgico debe realizarse entre 8 y 12 días después de la lesión, una vez que desaparece la hinchazón de los tejidos blandos. Algunos estudiosos también abogaron por que la condición de los tejidos blandos mejorara después de 2 semanas después de la lesión y que la operación sería mejor.

Las fracturas conminutas graves se tratan temprano, con síndrome compartimental, o fracturas cerradas con tejidos blandos incrustados y fracturas abiertas dentro de las 6 horas posteriores a la lesión. Es posible que se requiera cirugía de emergencia.

La fractura no es muy grave, la condición de los tejidos blandos locales es mejor y la hinchazón no es grave, la cirugía se puede realizar de 3 a 7 días después de la lesión. Algunos estudiosos también abogan por que los pacientes con una obvia inflamación local de los tejidos blandos, deben estar estrictamente en la cama después de la lesión, la extremidad afectada debe estar levantada, los tobillos deben cubrirse con hielo y vendarse con compresión, y la hinchazón debe desaparecer dentro de los 5-6 días posteriores a la lesión. cirugía. Para los pacientes con tratamiento tardío e inflamación local pero sin heridas abiertas, la cirugía se puede retrasar en caso de emergencia (1-2 semanas después de la lesión).

Cuando se realiza una reducción abierta y una fijación interna de fracturas de calcáneo, a menudo se utiliza la incisión agrandada lateral en forma de L. Este abordaje se basa en la distribución del suministro de sangre del colgajo lateral del calcáneo. La incisión agrandada lateral en forma de L puede proteger completamente la rama lateral de la arteria peronea y reducir la incidencia de incisión.La incidencia de complicaciones, la literatura informa que todavía ocurren entre el 5% y el 20% de las complicaciones, que se manifiestan como necrosis de la piel de la herida, necrosis del colgajo de piel e infección.

Para las fracturas intraarticulares simples del calcáneo (incluidas las de Sanders Ⅱ y Ⅲ), se puede utilizar una incisión del seno del tarso y extenderla hasta el extremo distal para exponer completamente la articulación calcáneo-cúbica;
Para las fracturas medial simples (proceso del astrágalo), se puede reducir y fijar mediante una incisión del proceso del astrágalo.

Las incisiones mínimamente invasivas tienen pocas complicaciones y son fáciles de aceptar para los pacientes, pero la operación es difícil, la curva de aprendizaje es larga y existen indicaciones estrictas.Los médicos deben elegir la incisión adecuada según los diferentes tipos de fractura y prestar atención a la reducción. secuencia.

Al seleccionar los materiales de fijación interna, es necesario considerar de manera integral la efectividad, practicidad, mínima invasividad y conformidad con las características biomecánicas de la fijación. Los principales materiales de fijación son placas anatómicas, placas pequeñas, tornillos, clavos intramedulares y cemento de balón.

El principio básico de la fijación interna es: teoría de la fijación de tres puntos (nódulo, colículo, proceso del astrágalo, calcáneo anterior), estos tres lugares tienen hueso denso y cortical gruesa, especialmente cuando la fijación con tornillos debe fijarse en su lugar; de lo contrario, se puede producir una fuerza de sujeción insuficiente. Causar fácilmente la pérdida de reinicio.

En la actualidad, los métodos de fijación interna para las fracturas de calcáneo incluyen principalmente: reducción de palanca cerrada con múltiples clavijas de acero o tornillos de fijación interna percutánea; reducción abierta limitada y fijación interna; reducción abierta y fijación interna de placa de forma especial; placa de acero ordinaria o placa ortopédica interna Fijación Método de fijación; fijación con fijador óseo externo; método de fusión de la articulación subastragalina, etc.

Fijar con placa de bloqueo

1) Aproximación lateral.
2) Abordaje medial.
3) Aproximación repentina a distancia de carga.
4) Abordaje combinado medial y lateral.

Enfoques quirúrgicos
Benirschke propuso Enfoques quirúrgicos en 1993. Es más acorde con las características de la anatomía lateral del calcáneo. Aunque el trauma es relativamente grande, la posibilidad de daño a la estructura externa es pequeña y la apariencia es clara. Actualmente es el más utilizado.

De 3 a 5 cm por encima del maléolo lateral, el borde anterior del tendón de Aquiles o el borde posterior del peroné y el borde posterior del tendón de Aquiles, la incisión desciende hasta el nivel de la unión entre la piel del dorso de el pie y la piel del plantar, luego pliegue hacia adelante hasta el quinto astrágalo 1 cm proximal a la base.

Enfoque interior
McReynolds lo propuso por primera vez en 1958 y Burdeaux lo popularizó. Zwipp se mejoró en 1989.
La exposición de la pared interna es buena, fácil de medir la altura del calcáneo; fácil de restablecer la fractura del astrágalo, menos descamación de los tejidos blandos, fácil de dañar la rama del calcáneo del nervio tibial; difícil de exponer y manejar la fractura de la superficie articular posterior del calcáneo; materiales de fijación interna difíciles de colocar; el efecto de fijación no es confiable; la parte anterior del calcáneo y la superficie articular del cuboides del calcáneo no pueden exponerse; la estructura tisular de la fractura medial se destruye, volviéndola inestable.

Haga una incisión transversal de 10 ~ 12 cm de largo entre la punta del maléolo medial y la parte inferior del talón

Enfoque de ráfaga
Zwipp informó por primera vez en 2001. Puede exponer bien el proceso del astrágalo, con poca incisión y trauma, y ​​menos posibilidades de dañar el paquete neurovascular.
Sólo es adecuado para la reducción y fijación interna de fracturas de astrágalo simples. También se puede utilizar como método auxiliar de abordaje lateral para el tratamiento de fracturas complejas de calcáneo intraarticular con fracturas de astrágalo y fracturas de la superficie articular medial.

2 cm por debajo de la punta del maléolo medial y 1 cm distalmente. Haga una incisión horizontal recta de -3 ~ 5 cm por encima de la proyección de distancia.

Abordaje articular medial y lateral
Stephenson utilizó una incisión combinada interna y externa para tratar fracturas complejas del calcáneo en 1993. Campbell Hospital ha utilizado incisiones combinadas durante muchos años, con resultados satisfactorios.
Tanto en el interior como en el exterior, fácil de operar. Sus desventajas son el daño grave de los tejidos blandos, los grandes traumatismos y el riesgo de dolor en el pie, hinchazón y dificultad para curar las heridas.
Es adecuado para fracturas con articulación calcáneo-cúbica, articulación subastragalina y proceso de soporte del astrágalo, y fracturas con daño severo en las columnas internas y laterales del calcáneo.

1) Infección de la herida; necrosis del borde cutáneo de la incisión; necrosis del colgajo cutáneo.

2) Aparición del síndrome compartimental.
3) La fijación interna está suelta, desplazada o rota
4) La aparición de artritis traumática.
5) Curación de la deformidad de la fractura; interferencia de las articulaciones y tendones circundantes, dolor después del ejercicio.
6) Interferencia de la fijación interna a la piel y estructuras circundantes.

Placa de bloqueo mínimamente invasiva para fractura calcáneo

Placa de bloqueo mínimamente invasiva para fractura calcáneo